Uzupełnij formularz, a ja poszukam dla Ciebie najlepszej oferty! Imię i nazwisko Marka pojazdu Model pojazdu Rodzaj paliwa ---BenzynaBenzyna+LPGDieselInny Pojemność silnika (cm3) Moc (kW) Numer nadwozia VIN (wpisz jeśli auto było ostatnio sprowadzone) Liczba drzwi Kod pocztowy i miejscowość Data pierwszej rejestracji Od którego roku masz prawo jazdy? Od kiedy potrzebujesz ubezpieczenie? Aktualny przebieg (tys. km) W jaki sposób używasz auta? PrywatnieInaczej (jak? np. taxi, wynajem) Zaznacz jeśli auto posiada: AlarmImmobilizerMonitoring GPS Płeć KobietaMężczyzna Stan cywilny Panna/KawalerZamężna/ŻonatyRozwiedziona/RozwiedzionyWdowa/Wdowiec Twój Pesel (wymagany do weryfikacji w UFG) Podaj rok urodzenia najmłodszego dziecka (jeśli posiadasz) Podaj rok urodzenia najstarszego dziecka (jeśli posiadasz) Imię i nazwisko współwłaściciela (jeśli jest) Pesel współwłaściciela (jeśli jest) Płeć współwłaściciela (jeśli jest) W którym roku współwłaściciel otrzymał prawo jazdy? (jeśli dotyczy) Czym jesteś zainteresowany? OCOC+AC Jak się z Tobą skontaktować? TelefonEmailSMS Twój nr telefonu lub adres email (lub oba): Dodatkowe informacje (np. poprzedni ubezpieczyciel i kwota poprzedniego ubezpieczenia) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych celem stworzenia oferty ubezpieczeniowej przez firmę Maciej Szczepaniak Usługi. (Realizacja bezpłatnej usługi wymaga przekazanie danych osobowych towarzystwom ubezpieczeniowym). Polityka prywatności (RODO)