Imię i nazwisko Marka pojazdu Model pojazdu Rodzaj paliwa ---BenzynaBenzyna+LPGDieselInny Pojemność silnika (cm3) Moc (kW) Numer nadwozia VIN (wpisz jeśli auto było ostatnio sprowadzone) Aktualny przebieg (tys. km) Liczba drzwi Rodzaj nadwozia Data pierwszej rejestracji (pole B w dowodzie rej.) Od którego roku masz prawo jazdy? Od kiedy potrzebujesz ubezpieczenie? Kod pocztowy Miejscowość W jaki sposób używasz auta? PrywatnieInaczej (jak? np. taxi, wynajem) Zaznacz jeśli auto posiada: AlarmImmobilizerMonitoring GPS Stan cywilny Panna/KawalerZamężna/ŻonatyRozwiedziona/RozwiedzionyWdowa/Wdowiec Twój Pesel (wymagany do weryfikacji w UFG) Podaj rok urodzenia najmłodszego dziecka (jeśli posiadasz) Podaj rok urodzenia najstarszego dziecka (jeśli posiadasz) Imię i nazwisko współwłaściciela (jeśli jest) Pesel współwłaściciela (jeśli jest) W którym roku współwłaściciel otrzymał prawo jazdy? (jeśli dotyczy) Podaj rok urodzenia najmłodszego dziecka współwłaściciela (jeśli posiada) Podaj rok urodzenia najstarszego dziecka współwłaściciela (jeśli posiada) Kod pocztowy współwłaściciela (jeśli inny niż właściciela) Miejscowość współwłaściciela (jeśli inny niż właściciela) Czym jesteś zainteresowany? OCOC+AC Jak się z Tobą skontaktować? TelefonEmailSMSFacebook Twój nr telefonu lub adres email (lub imię jeśli FB): Dodatkowe informacje (np. poprzedni ubezpieczyciel i cena poprzedniego ubezpieczenia) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych celem stworzenia oferty ubezpieczeniowej przez firmę Maciej Szczepaniak Usługi. (Realizacja bezpłatnej usługi wymaga przekazanie danych osobowych towarzystwom ubezpieczeniowym). Polityka prywatności (RODO)